（様式１）
丸亀市ふるさと納税活用移住交流促進事業認定申請書
年 月 日
丸亀市長 あて
所在地（住所） 申請者 名 称
代表者名 電話番号 E-mail
丸亀市ふるさと納税活用移住交流促進事業募集要項に基づき、関係書類を添えて事業認定 を申請します。
事業概要
事 業 名
事業の実施期間 （開始予定） 年 月 日 （完了予定） 年 月 日 事 業 に 関 す る 経 費 （ 税
込）
（ 見 込）
円
補助対象経費（税込）
（見込） 円 補助金額（見込）
円
（添付書類）
（1） 事業計画書（別紙1） （2） 収支予算書（別紙2）
（3） 市税の滞納がないことの証明書
※ 市税の滞納がないことについて担当者が確認することについて同意しますか。 （はい ・ いいえ）
（別紙１）
事 業 計 画 書
事業の名称
現状・課題
事業の内容 実施期間
対象者
実施場所
実施体制・ 人材
実施内容
事業効果
クラウドファンディング型 ふるさと納税での目標額到 達のためのプロモーション （寄附に対する返礼等）
（別紙2）
収 支 予 算 書
【収入の部】
項 目 金 額 積算基礎
自己資金
市補助金 （クラウドファンディン
グ型ふるさと納税目標 額）
その他
収入合計
【支出の部】
項 目 金 額 積算基礎
謝金
旅費
消耗品費等
事務所賃借料等
販売促進費
委託費
支出合計
※ 寄附金額が設定した目標額を超えた場合、事業計画の変更について （どちらかを○で囲んでください。）
・変更する予定である （事業計画の変更をしてください。） ・変更しない （目標額達成後、募集を終了します。） （別紙3）
団体の概要書
団体名 （ふりがな）
所在地 〒
代表者氏名 （ふりがな）
連絡先 担当者氏名 住所 電話 FAX E-mail
会員数
（様式2）
丸亀市ふるさと納税活用移住交流促進事業認定通知書
年 月 日
様
丸亀市長
平成 年 月 日付けで申請されました丸亀市ふるさと納税活用移住交流促進 事業につきまして、以下のとおり事業認定いたします。
事 業 名
事業の実施期間 （開始予定） 年 月 日 （完了予定） 年 月 日 補助金額
（クラウドファンディン グ 型 ふ る さ と 納 税 目 標 額）
円
※ 1 寄附金額が設定した目標額に達しない場合の補助金額は寄附金額とする。
※ 2 寄附金額が設定した目標額を超えた場合、
・寄附金額で実施できる事業計画に変更する。（事業計画の変更をしてください。） (または)
（様式3）
丸亀市ふるさと納税活用移住交流促進事業補助金交付請求書
年 月 日
丸亀市長 あて
所在地（住所） 申請者 名 称
代表者名 電話番号 E-mail
平成 年 月 日付けで事業認定を受けた以下の事業について、次のとおり請求 します。
事 業 名
請求額
（クラウドファンディング
（様式4）
丸亀市ふるさと納税活用移住交流促進事業実績報告書
年 月 日
丸亀市長 あて
所在地（住所） 申請者 名 称
代表者名 電話番号 E-mail
平成 年 月 日付けで事業認定を受けた以下の事業について、次のとおり実績 を報告します。
事 業 名
補助金額
円
事業の実施期間 （開始） 年 月 日 （完了） 年 月 日 添付書類 ・収支決算書(別紙4)
・その他参考書類 備考
（別紙4）
収 支 決 算 書
【収入の部】
項 目 予算額 決算額 差引増減額 適用
自己資金
市補助金
(クラウドファンディング 型ふるさと納税寄附金額)
その他
収入合計
【支出の部】
項 目 予算額 決算額 差引増減額 適用
謝金
旅費
消耗品費等
事務所賃借料等
販売促進費
その他の経費
